El sistema de salud de EE. UU. se encuentra en un punto de inflexión decisivo. La convergencia de las regulaciones de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS), la erosión de la confianza entre miembros y proveedores, y el aumento de los costos de atención médica están convirtiendo los modelos de atención y contratación basados en el valor en una prioridad para los ejecutivos del sector. A diferencia de los modelos de pago por servicio, donde los proveedores cobran por cada servicio prestado, la atención basada en el valor vincula el reembolso del proveedor a los resultados de salud del paciente y al costo total de la atención.

Para los planes de salud, ha existido una brecha de ejecución en los modelos de atención basada en el valor debido a contratos complejos, inconsistencias en la gobernanza de datos e IA, y desafíos en la interoperabilidad de datos. Los flujos de trabajo y las comunicaciones fragmentadas para los miembros y proveedores también han representado un reto.

Los avances en la IA centrada en el ser humano y el diseño de operaciones basadas en el valor están cambiando esto. Al poner a las personas en el centro, están haciendo que la experiencia sea más fluida para quienes realizan el trabajo e impulsando cambios de comportamiento que hacen que la atención basada en el valor sea más efectiva.

El momento es ahora

Los CMS han establecido la meta de trasladar al 100% de los beneficiarios de Medicare tradicional a una relación de atención responsable para 2030, con una proyección de más del 50% para finales de año. Para los planes de salud, lograr esta transición es un problema de gobernanza, datos y tiempos, que es precisamente donde la IA tiene un valor real que aportar.

Al mismo tiempo, la atención basada en el valor es, en esencia, una atención basada en relaciones. Tiene éxito cuando un equipo de atención comprende la situación integral de un paciente y un plan de salud entiende a toda la población de un proveedor. La clave para que funcione es diseñar la capa de adopción que cambie el comportamiento de los miembros para mejorar sus resultados de salud. La IA que simplemente automatiza el análisis y los informes no logra esto. La IA centrada en el ser humano, combinada con el rediseño de procesos, sí lo hace.

Donde la IA realmente impulsa la atención basada en el valor

Los proveedores han avanzado rápidamente en el uso de IA para combatir la escasez de mano de obra y la presión sobre los márgenes, mientras que los planes de salud se dirigen hacia una implementación más deliberada, gobernada y específica para cada caso de uso.

Cuando se aplica a la atención basada en el valor, tres principios distinguen a la IA centrada en el ser humano de la automatización:

• Riesgo en tiempo real y cierre de brechas por encima de los informes retrospectivos. El caso de uso de IA de mayor valor es detectar una brecha de atención o una señal de riesgo creciente mientras el médico o gestor de casos aún tiene al paciente frente a sí, no meses después en un cuadro de mando.
• Juicio clínico aumentado por encima de la lógica de denegación algorítmica. La IA debe señalar brechas en la documentación o medidas de calidad en riesgo para respaldar las decisiones clínicas, no solo automatizar denegaciones de utilización en su lugar.
• Contexto de la persona en su totalidad por encima de los datos de un solo encuentro. Los resultados basados en el valor dependen del contexto social, el apoyo de los cuidadores y el historial en diferentes entornos. El papel de la IA es ensamblar esa imagen más completa, no reemplazar el juicio clínico al respecto.

Resultados para las personas que hacen que la atención basada en el valor funcione

La coordinación de la atención es una habilidad humana que la IA puede apoyar, pero no reemplazar. Un enfoque verdaderamente centrado en el ser humano debe mejorar la experiencia diaria de las personas en el sistema: los miembros, los cuidadores, los proveedores y los administradores.

Los miembros experimentan una atención que se siente coordinada

Es una experiencia común para los pacientes: visitas a un nuevo proveedor y tienes que llenar el mismo papeleo que ya has completado muchas veces. Tu médico de cabecera, los especialistas y la compañía de seguros rara vez tienen la misma visión de tu historial de salud, por lo que cada consulta empieza desde cero. Esta fricción frustrante aleja a muchas personas del sistema de salud, lo que empeora los resultados y afecta los márgenes. Con una IA centrada en el ser humano, el plan de atención de un miembro refleja lo que todo su equipo de cuidado ya sabe sobre él, incluyendo los objetivos que ellos mismos han definido.

Los cuidadores se convierten en socios genuinos del equipo de atención

Los familiares cuidadores suelen ser la única constante en el equipo de atención de un paciente, pero rara vez tienen visibilidad del plan de cuidado. La coordinación de la atención apoyada por IA puede compartir alertas de riesgo y los siguientes pasos directamente con los cuidadores, reduciendo su carga y mejorando los resultados. Este tipo de coordinación sencilla puede ayudar a prevenir hospitalizaciones evitables, el factor más importante en la mayoría de los contratos basados en valor.

Los equipos clínicos obtienen información sobre riesgos y calidad mientras aún pueden influir en la consulta

El tiempo es fundamental en la atención basada en valor. La IA que detecta un posible diagnóstico omitido, un examen pendiente o una brecha en la documentación dentro del flujo de trabajo clínico permite al médico actuar durante la consulta, un momento crítico que puede cambiar la atención del paciente y los resultados financieros de la organización.

Los empleados internos pueden enfocarse en intervenciones específicas

Los equipos de salud dedican una enorme cantidad de tiempo a tareas administrativas y de consolidación y resumen de datos. La estratificación de población asistida por IA ofrece una solución. Puede indicar a los gestores de atención qué miembros necesitan una llamada esta semana, no solo cuáles tienen una brecha de atención registrada. Esto permite que un personal limitado dedique su tiempo donde una conversación realmente puede generar un cambio.

¿Qué sigue para los planes de salud?

Entre los mandatos de los CMS y los objetivos federales, la atención y los contratos basados en valor avanzan con o sin la preparación operativa necesaria para respaldarlos. La industria se encuentra en las primeras etapas de aplicar estructuras de responsabilidad integral más allá de la atención primaria, adentrándose en el terreno de las especialidades (oncología, cardiología, nefrología, ortopedia), donde los costos son más altos y la variación en cómo los médicos tratan la misma afección es mucho mayor. Esta es una oportunidad de oro para los planes que actúen primero. Los planes de salud que integran la salud conductual, el riesgo social y el contexto del cuidador en sus modelos de riesgo y planes de atención tienen una ventaja real en costos y calidad que la mayoría de sus competidores aún no están aprovechando.

Aunque ningún modelo es perfecto, la atención basada en valor hace un mejor trabajo al poner a las personas en el centro, alineando los incentivos y comenzando a restaurar la confianza en el sistema. La experiencia vivida de un miembro y el desempeño financiero de un plan de salud están vinculados a lo mismo: una mejor atención y un mejor proceso que produzca un mejor resultado.